История ТФОМС

В условиях изменения характера патологии населения действовавшая в СССР система организации и управления здравоохранением, остаточный принцип финансирования отрасли и связанный с этим недостаточный объем средств, выделяемых на здравоохранение, сделали систему здравоохранения малоэффективной. Попыткой выйти из кризиса было проведение частичных реформ в области здравоохранения в 1987-1989 гг. Однако кризис продолжал углубляться, а в 1990 г. начался процесс разрушения здравоохранения как отрасли и стихийный переход к платной системе здравоохранения.

Стало ясно, что преодолеть процесс разрушения системы здравоохранения, стабилизировать ее состояние, остановить стихийный переход к платному здравоохранению могло только немедленное введение медицинского страхования, и прежде всего главной его части - обязательного медицинского страхования (ОМС).

Задачей системы ОМС является обеспечение установленных законодательством прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи за счет гарантированного государственного источника финансирования, какими являются средства обязательного медицинского страхования. Для реализации этих задач необходимо было создать полноценную организационную структуру обязательного медицинского страхования.

Важнейшим элементом организационной структуры ОМС являются территориальные фонды ОМС (ТФОМС) и в частности - ТФОМС Рязанской области.

Решение о его создании с 24 мая 1993 г. было принято совместным решением малого Совета Рязанского областного Совета народных депутатов и главы администрации области от 21 июня 1993 г. При этом состав Правления ТФОМС Рязанской области утверждался соответствующим органом представительской власти, а исполнительный директор назначался главой администрации Рязанской области по согласованию с Правлением ТФОМС Рязанской области.

Внутренняя организационная структура ТФОМС определилась поставленными перед ним целями, задачами и установленными видами деятельности. По своему правовому статусу ТФОМС Рязанской области является публично-правовым учреждением и наделен двойственной природой, а именно:

  • административной компетенцией как орган государственного управления;
  • гражданской правоспособностью как юридическое лицо, хозяйствующий субъект.

В соответствии с пунктом 2 «Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования» в качестве его задач законодатель определил:

  1. Обеспечение реализации Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».
  2. Обеспечение предусмотренных законодательством Российской Федерации прав граждан в системе ОМС.
  3. Обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования.
  4. Достижение социальной справедливости и равенства всех граждан в системе обязательного медицинского страхования.
  5. Обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования. Эта задача является основной задачей фонда в финансовой сфере Обязательного медицинского страхования.

При формировании системы ОМС необходимо было преодолеть ряд трудностей, которые замедляли реализацию Закона РФ “О медицинском страховании граждан РФ”:

  • - психологическая неподготовленность большинства руководителей лечебно-профилактических учреждений и врачей к работе в условиях обязательного медицинского страхования;
  • - отсутствие грамотной экономической службы в лечебных учреждениях, готовой работать в новых условиях финансирования;
  • - слабая оснащенность лечебно - профилактических учреждений средствами электронно-вычислительной техники.

Учитывая эти обстоятельства, было принято решение осуществлять перевод медицинских учреждений на новый механизм финансирования, связанный с введением обязательного медицинского страхования, поэтапно, с учетом готовности лечебно-профилактических учреждений, местных администраций и страховых медицинских организаций.

Формирование системы обязательного медицинского страхования на территории области проходило в несколько этапов.

В переходный период 1994 - 1995 г.г. было предусмотрено два этапа:

  • 1 этап - отработка механизма финансирования и взаимодействия фонда с лечебно-профилактическими учреждениями и постепенное увеличение числа лечебных учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования;
  • 2 этап - при создании страхового поля и функционировании страховых медицинских организаций - отработка механизма финансирования лечебно-профилактических учреждений через страховые медицинские организации и взаимодействия с городскими и районными администрациями, как субъектами медицинского страхования.

Задача переходного периода заключалась в том, чтобы создать медицинским учреждениям щадящий режим перехода к работе в системе обязательного медицинского страхования. Реформирование здравоохранения проводилось осторожно, чтобы введение нового порядка финансирования медицинских учреждений не нарушало работу больниц и поликлиник. Фондом, совместно с управлением здравоохранения и финансовым управлением области, тщательно были продуманы параметры бюджетно-страховой модели финансирования здравоохранения, определены статьи финансируемые фондом и бюджетом.

В рассматриваемый период на основании Постановления главы администрации Рязанской области фондом совместно с управлением здравоохранения области и администрациями районов и городов, проводилась организационная работа по созданию районных филиалов фонда и подготовке лечебных учреждений, которая включала проведение лицензирования ЛПУ, оснащение медицинским оборудованием.

Hа основании Федеральных документов, фондом был разработан и согласован с Правлением пакет документов, регламентирующих функционирование системы обязательного медицинского страхования в Рязанской области.

К концу 1994 года в системе обязательного медицинского страхования работало 8 страховых медицинских организаций, 74 лечебно-профилактических учреждения (включая поликлиники и стационары), 26 филиалов фонда. С 9 администрациями районов и мэрией г. Рязани были заключены договоры на медицинское страхование неработающего населения.

Страховые медицинские организации в течение года формировали страховое поле, заключали договоры со страхователями и лечебно-профилактическими учреждениями.

С целью ускорения выдачи неработающему населению области страховых медицинских полисов обязательного медицинского страхования был разработан перечень категорий граждан, относящихся к неработающему населению, и порядок выдачи полисов ОМС с привлечением, для реализации поставленной задачи, работников лечебно -профилактических учреждений и администраций городов, районов и сел. Для решения вопросов, связанных с выдачей полисов ОМС на местах, при администрациях городов и районов области были созданы комиссии по обязательному медицинскому страхованию неработающих граждан.

Лечебные учреждения, переведенные на финансирование за счет средств обязательного медицинского страхования, перешли от сметно-затратного механизма финансирования к оплате медицинских услуг по индивидуальным тарифам:

  • поликлиники - подушевое финансирование на виды медицинской помощи;
  • стационары - по средней стоимости профильного больного.

В 1994 году на финансирование медицинских услуг фондом было затрачено 23,3 млрд.руб.(неденоминированных), более 19 млрд.руб. было затрачено на совместные программы Управления здравоохранения области и фонда.

В 1995 году продолжалось формирование системы обязательного медицинского страхования в области. Постановлением Главы администрации области была утверждена территориальная программа обязательного медицинского страхования. По мере готовности включались в систему лечебно-профилактические учреждения и страховые медицинские организации. Проводилась работа по оснащению лечебно - профилактических учреждений, работающих в системе ОМС, компьютерной техникой, медоборудованием.

К концу 1995 года в системе ОМС работало 8 страховых медицинских организаций, 106 лечебно-профилактических учреждений.

Было зарегистрировано в фонде 13758 плательщиков страховых взносов на обязательное медицинское страхование. 18 администраций районов из 29 осуществляли платежи на ОМС неработающего населения. В течение года работала смешанная система финансирования обязательного медицинского страхования, когда финансирование проводилось через страховые медицинские организации и непосредственно фондом. Более 87% населения области были выданы полисы обязательного медицинского страхования.

Hа основании данных по застрахованным, представляемыми в фонд страховыми медицинскими организациями, была создана база данных по застрахованным в Рязанской области.

Hа финансирование территориальной программы в 1995 году было израсходовано 92,2 млрд.руб. или 120 % к расчетной стоимости территориальной программы.

В течение года фондом и страховыми медицинскими организациями осуществлялся контроль за целевым использованием финансовых средств ОМС в ЛПУ и экспертиза качества медицинской помощи. Проводились камеральные проверки, в результате которых было начислено штрафных санкций в размере 7,53 млрд.руб.

Таким образом, к 1996 году система обязательного медицинского страхования в области была сформирована структурно и в системе работали все субъекты ОМС: фонд, 26 филиалов фонда, 7 страховых медицинских организаций, 106 лечебно-профилактических учреждений.

С 1996 года происходило дальнейшее развитие и совершенствование системы обязательного медицинского страхования в Рязанской области: возрос процент оплаты медицинских услуг через страховые медицинские организации, взаиморасчеты с другими территориальными фондами за медицинскую помощь, оказанную застрахованным за пределами территории страхования, проводились в соответствии с приказом Федерального фонда ОМС от 25.04.96 г. № 36. Все лечебно-профилактические учреждения и страховые медицинские организации, работающие в системе ОМС, были обеспечены компьютерной техникой, что позволило внедрить ряд программ по организации обязательного медицинского страхования. В этом же году согласно приказу Федерального фонда ОМС от 29.03.96 г. № 23 была организована работа по проведению взаимозачетов между фондом ОМС, предприятиями –должниками и ЛПУ.

Так как в целом система обязательного медицинского страхования в области была сформирована, то основная деятельность фонда с 1997 г. была направлена на увеличение объема финансирования обязательного медицинского страхования путем повышения сборов платежей и взносов, проведения взаимозачетов, улучшение качества медицинской помощи, усиление контроля за целевым использованием средств ОМС в лечебно-профилактических учреждениях и страховых медицинских организациях, создание единой базы данных по застрахованным и контроль за достоверностью представляемой СМО информацией по застрахованным гражданам, создание единой общеобластной информационно-компьютерной сети для субьектов системы ОМС.

Упорядочение выдачи страховых медицинских полисов ОМС и введение планового приема в поликлиниках строго по полисам ОМС позволило резко увеличить количество плательщиков страховых взносов на ОМС. За год количество плательщиков увеличилось на 4181. На 1 января 1998 года было зарегистрировано 21403 плательщика. При плане поступления страховых взносов в размере 82,7 млрд. руб. фактически поступило за 1997 г. 102,2 млрд. руб.

С введением системы ОМС создалась возможность выравнивания условий финансирования медицинской помощи в рамках территориальных программ ОМС с привлечением субвенций Федерального фонда ОМС.

Направляя основную часть доходов на выполнение территориальных программ обязательного медицинского страхования, ТФОМС Рязанской области в 1998-2004 гг. принимал участие в реализации областных целевых программ: «Безопасное материнство», «Почка», «Информатизационная система ОМС», «Обеспечение стабильности работы медицинских учреждений Рязанской области в осенне-зимний период 2000 года», «Укрепление материально-технической базы лечебно-профилактических учреждений Рязанской области», «Оснащение мягким инвентарем и обмундированием учреждений здравоохранения Рязанской области на 2004 год», «Об обеспечении бесплатным слухопротезированием и зубопротезированием инвалидов и участников ВОВ», общий объем финансирования которых составил 88,93 млн. рублей.

С момента вступления в действие Федерального закона от 22.08.2005 №122-ФЗ «О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием федеральных законов «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» и Федерального закона «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации», который внес изменения и дополнения в Федеральный закон от 17.07.1999 № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи», на территории Рязанской области, как и по России в целом, был введен новый механизм предоставления мер социальной поддержки отдельным категориям граждан.

В целях возмещения затрат за оказанные социальные услуги в части льготного лекарственного обеспечения на территориальные фонды ОМС были возложены финансовые и контрольные функции. Для выполнения данных функций в ТФОМС Рязанской области был создан отдел модернизации обязательного медицинского страхования. В целом принятые организационные меры дали результаты. Так в 2007 году количество граждан, воспользовавшихся правом льготного лекарственного обеспечения, составило 53590 человек, количество оплаченных рецептов - 305216 штук на общую сумму 333924,9 тыс. рублей.

Рабочее совещание с руководителями структурных подразделений  ТФОМС Рязанской области

В 2006-2007 годах Рязанский областной фонд обязательного медицинского страхования принимал активное участие в реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» в рамках возложенных на территориальные фонды ОМС задач по реализации соответствующих постановлений Правительства Российской Федерации. Выполняя свою основную функцию обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в период 2007 – 2010 годов Рязанским областным фондом обязательного медицинского страхования была проделана большая работа по реализации постановлений Правительства Российской Федерации, касающихся проведения диспансеризации работающих граждан, диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей – сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, а также финансового обеспечения расходов на выполнение учреждениями здравоохранения, оказывающими первичную медико – санитарную помощь, государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи. Всего за 2007 -2010 годы была проведена и профинансирована диспансеризация 96 577 работающих граждан и 10 928 детей – сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации. В 2009 -2010 годах проводилась работа по разработке и внедрению нормативных документов, регламентирующих следующие направления деятельности исполнительной дирекции фонда, медицинских учреждений и страховых медицинских организаций:

  • обеспечение защиты прав и законных интересов застрахованных в системе обязательного медицинского страхования, в том числе и в судебном порядке;
  • контроль объёмов, сроков и качества оказания медицинской помощи (положение о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования в Рязанской области, положение о регистре внештатных экспертов качества медицинской помощи в системе ОМС, положение о внештатном эксперте качества медицинской помощи в системе ОМС, регистр внештатных экспертов качества медицинской помощи в системе ОМС);
  • информирование граждан о правах на получение бесплатных медицинских услуг, оказываемых в объёме и на условиях территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечне медицинских учреждений, предоставляющих медицинскую помощь по территориальной программе обязательного медицинского страхования, порядке организации приёма застрахованных, правах пациента.(разработаны и выпущены памятки, плакаты, брошюры, стенды о правах граждан и медицинских работников в системе обязательного медицинского страхования);
  • осуществление приёма заявлений, жалоб и обращений, в том числе, о нарушении прав при получении медицинской помощи в медицинских учреждениях, действующих в системе обязательного медицинского страхования и принятия по ним решения в соответствии с действующим законодательством.(Положение о порядке рассмотрения обращений граждан).

С целью проведения анализа удовлетворённости пациентов качеством оказываемой медицинской помощи, проведения анализа информированности медицинских работников о системе обязательного медицинского страхования разработаны и используются формы опросных анкет, что позволяет оперативно следить за соблюдением прав застрахованных на получение квалифицированной и своевременной бесплатной медицинской помощи. В настоящее время в системе обязательного медицинского страхования введена в действие унифицированная система сбора, контроля и обработки информации на основе WEB-технологий. (УСОИ). Эта система создана в целях повышения эффективности и ускорения сбора и обработки отчетной информации от подотчетных организаций путем создания абонентских рабочих мест в СМО и ТФОМС, таким образом предоставляется возможность автоматизированного ввода отчетности по субъекту Российской Федерации со своих рабочих мест используя Интернет. На сайте ФОМС находятся справочники СМО и ЛПУ всех субъектов РФ которые постоянно корректируются и используются в работе.

С 2008 года создан и существует сайт ТФОМС Рязанксой области. На сайте находится необходимая информация, разъясняющая задачи и функции системы ОМС. На нем содержится база нормативных документов по системе ОМС, имеется информация гражданам об основных правах застрахованных, информация для страхователей. Федеральным фондом ОМС разработан план работ по реализации «Концепции информатизации системы обязательного медицинского страхования на среднесрочный период до 2010 года». Важнейшим элементом данных мероприятий является создание в системе ОМС защищенной телекоммуникационной структуры государственной информационной системы ОМС (УЗТИ ГИС ОМС). Создание ГИС ОМС предполагает формирование в фондах ОМС защищенного телекоммуникационного контура, в пределах которого осуществляется обработка персональных данных в информационных системах персональных данных фондов ОМС В соответствии с законом «О персональных данных» и ряда других законодательных актов, связанных с защитой информации, в октябре 2008 был создан отдел информационной безопасности. В задачи отдела входит защита с помощью организационных и технических мер конфиденциальной информации и информации ограниченного доступа, к которой в первую очередь относятся сведения о застрахованных по ОМС лицах, оказанной им медицинской помощи и состоянии здоровья указанных лиц. На сегодняшний день в РОФОМС созданы информационные системы персональных данных и защиты персональных данных, функционирующие более чем на 15-ти рабочих станциях и серверах. Эти системы созданы для обработки и защиты информации о лицах, застрахованных по ОМС в Рязанской области и других субъектах РФ.

С 01.01.2011 финансирование всей амбулаторно-поликлинической помощи (кроме стоматологической, гинекологической и консультационных поликлиник) через систему ОМС в Рязанской области будет осуществляться по подушевому принципу с учетом коэффициентов удорожания стоимости медицинской помощи для отдельных половозрастных групп населения с элементами фондодержания.

С 01.08.2010, с целью отработки механизма подушевого финансирования, проводится пилотный проект с привлечением 4 ЛПУ: МУЗ «Шиловская ЦРБ», МУ «Лесновская Р.Б.», МУЗ «Городская поликлиника № 2», МУЗ «Городская поликлиника №13». Оплата стационарной помощи за законченный случай госпитализации в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи является наиболее оптимальным способом. Поэтапный переход оплаты стационарной помощи по медико-экономическим стандартам потребует от ЛПУ не только приведения коечного фонда к федеральным нормативам, но и сокращения других затрат.

На 01.09.2010 введено 52 стандарта стационарной медицинской помощи (в том числе 4 реанимационных МЭС). Планируемый объем стационарной медицинской помощи, оказываемой в соответствии со стандартами, на 2010 год составит 43112 койко-дней. В 2011 году планируется перевести оплату всей стационарной помощи по медико-экономическим стандартам. В связи с введением в действие с 01.01.2011 года Закона РФ от 29.11.2010 № 326-ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации” дирекция ТФОМС Рязанской области совместно со страховыми медицинскими организациями приступила к работе по подготовке нормативной базы обязательного медицинского страхования (путем внесения поправок и предложений в проекты подзаконных актов, разработанных Минздравсоцразвития РФ и ФОМС).

Система обязательного медицинского страхования в России изменится с начала 2011 года, что, по сути, станет реформой здравоохранения. Новый закон об обязательном медицинском страховании, прежде всего, должен сделать систему единой – подобно системе Пенсионного фонда и Фонда социального страхования. Это поможет сгладить дифференциацию между регионами и будет способствовать повышению качества и доступности медицинской помощи.